Fluidifier les parcours ville–hôpital : un enjeu clinique et organisationnel majeur pour les équipes de soins

La fluidité du parcours ville–hôpital constitue aujourd’hui un déterminant essentiel de la qualité et de la sécurité des soins. Les études récentes et les recommandations relatives aux transitions de soins convergent : une coordination insuffisante peut fragiliser les patients, favoriser les complications, augmenter le risque de réhospitalisations évitables, accélérer la perte d’autonomie et dégrader l’expérience vécue par les personnes et leurs proches.

Pour les professionnels, ces enjeux se traduisent concrètement par la gestion des sorties, la mobilisation de nombreux acteurs, une charge de travail importante, la diversité des outils utilisés ou encore la complexité des échanges interprofessionnels. Dans ce contexte, fluidifier les parcours apparaît comme une nécessité clinique, un impératif organisationnel et une attente forte des patients et des aidants.

Des déterminants de continuité bien identifiés

La littérature en santé publique identifie trois dimensions fondamentales de la continuité du parcours.
La continuité clinique repose sur la cohérence des décisions thérapeutiques, la lisibilité des plans de soins et le rôle central du médecin référent.
La continuité informationnelle exige des transmissions complètes, structurées et compréhensibles, ainsi qu’une maîtrise des outils numériques et l’implication active du patient.
Quant à la continuité organisationnelle, elle dépend d’une coordination anticipée, d’une définition claire des rôles et d’une mobilisation efficace des dispositifs d’appui pour garantir la fluidité des échanges entre acteurs.

Des ruptures multifactorielles persistantes

Les ruptures de parcours trouvent leur origine dans une combinaison de facteurs tels que l’augmentation des situations complexes, la multiplicité des intervenants, les temporalités distinctes entre l’hôpital et l’ambulatoire, des pratiques de transmission hétérogènes, la difficulté à identifier les interlocuteurs pertinents ou encore une connaissance insuffisante des périmètres d’intervention de chacun. Ces éléments fragilisent les transitions et appellent une approche systémique.

Des méthodes éprouvées au service de l’analyse et de l’amélioration

Pour comprendre et améliorer les parcours, les équipes s’appuient sur des outils issus de l’amélioration continue.

• La cartographie des parcours offre une visualisation précise des étapes et des points de transition.
• Les schémas de type swimlane permettent de clarifier les responsabilités et interactions.
• L’analyse de causes contribue à identifier l’origine des dysfonctionnements.
• Le shadowing permet d’observer en situation réelle l’expérience du patient.
• Les revues de cas complexes favorisent une approche transversale associant professionnels du sanitaire, du médico-social et de la ville.

Ensemble, ces méthodes permettent d’objectiver les constats et d’orienter les décisions vers des actions d’amélioration adaptées et réalistes.

Renforcer la coordination : un levier humain et organisationnel

La fluidité du parcours patient dépend autant de la qualité des outils que de la dynamique collaborative entre professionnels. Cela implique de structurer les transmissions, d’identifier clairement les interlocuteurs, d’associer les aidants et le patient à la préparation du retour, d’harmoniser les pratiques autour des étapes clés et de renforcer la collaboration interprofessionnelle dans les situations complexes. La cohérence des messages délivrés et la fluidité des échanges jouent un rôle déterminant dans la sécurisation du parcours.

Des actions opérationnelles adaptées au terrain

Les démarches d’amélioration les plus efficaces articulent une méthodologie rigoureuse et l’implication engagée des équipes de terrain. Ateliers collaboratifs, simulations, analyse de situations réelles et expérimentations progressives permettent d’installer des pratiques plus fluides, plus fiables et plus sûres. Les actions portent notamment sur la préparation anticipée des sorties d’hospitalisation, l’organisation d’appels post-hospitalisation, l’harmonisation des outils de transmission, la coordination infirmière entre ville et hôpital ou encore l’articulation renforcée avec les structures de soins de suite, d’hospitalisation à domicile ou médico-sociales. Leur impact est évalué grâce à des indicateurs qualité, tels que les délais de transmission, la qualité des relais, la satisfaction des usagers ou le taux de réhospitalisations.

Pour aller plus loin :

Découvrir les formations en lien, proposées en intra et inter établissements :

• Interface Ville-Hôpital
• Coordonnateur de parcours en santé