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Organisme de formation pour professionnels de santé : Savoir déclarer les événements indésirables associés aux soins

Savoir déclarer les événements indésirables associés aux soins

« Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) sont l’ensemble des dysfonctionnements – des erreurs parfois – qui impactent négativement le parcours du patient alors qu’ils sont évitables pour la majorité d’entre eux. Qu’il s’agisse d’une prise en charge défectueuse, d’une erreur d’identité, d’un accident médicamenteux… Ils sont définis comme des événements défavorables pour le patient, ayant un caractère certain de gravité et associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention. » - Ministère des Solidarités et de la Santé.

 

Les événements indésirables graves liés aux soins ainsi que toutes les informations préoccupantes relatives à la santé ou la sécurité des personnes prises en charge dans les établissements de santé et médico-sociaux doivent faire l’objet d’une déclaration à l’Agence Régionale de Santé.

 

Comment déclarer un EI ou EIAS ?

 

Selon l’article R. 1413-69, la déclaration d’un EI / EIAS est composée en deux parties :

 

 

1. Le signalement d’un EIG est réalisé en remplissant une fiche de déclaration spécifique pour les établissements de santé et les établissements médico-sociaux qui doit être transmis dans les plus brefs délais au PFR de l’ARS. Cette fiche doit préciser :

 

  • La nature de l'événement et les circonstances de sa survenue ;

 

  • L'énoncé des premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d'événements de même nature ;

 

  • La mention de l'information du patient et, le cas échéant, de sa famille, de ses proches ou de la personne de confiance qu'il a désignée.

 

2. La seconde partie est adressée au plus tard dans les trois mois par le représentant légal de l'établissement de santé ou de l'établissement ou du service médico-social où s'est produit l'événement, ou par le professionnel de santé déclarant. Il doit apparaître dans cette déclaration les informations suivantes :

 

  • Le descriptif de la gestion de l'événement

 

  • Les éléments de retour d'expérience issus de l'analyse approfondie des causes de l'événement effectuée par les professionnels de santé concernés avec l'aide de la structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients ; 

 

  • Un plan d'actions correctrices comprenant les échéances de mise en œuvre et d'évaluation.

 

Les recommandations OMS pour les systèmes de signalement des évènements indésirables

En 2005, l’OMS a établi des instructions à propos du système de signalement des événements indésirables passant de l’information à l’action.

 

Le système de signalement des EI doit permettre d’améliorer la sécurité des patients en :

 

  • Identifiant les erreurs et les risques qui pourraient survenir ;

 

  • Les analyser pour identifier les défaillances systématiques sous-jacentes.

 

Signaler, analyser et prévenir les événements indésirables

 

  • Les professionnels de santé doivent être encouragés à signaler des événements et des informations sur la sécurité. S’ils signalent des EI, des presque accidents et d’autres éléments en rapport avec la sécurité, ils ne devraient pas être punis.

 

  • Les événements indésirables doivent être analysés rapidement par des experts.

 

  • La structure qui reçoit les signalements devrait être capable de faire des recommandations et de les diffuser.

 

  • Les recommandations pour des actions de prévention devraient être rapidement diffusées, en particulier lorsque les risques graves ont été identifiés.

 

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Autres formations qui peuvent vous intéresser pour améliorer la qualité de vos relations liés aux soins :

 

> Consultez notre programme de formation "Conduite d’entretien et relation d’aide"

 

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